膽結石

建置時間:2005年07月07日

事實上,在臨床上有百分之八十被意外發現有膽結石的個體,在過去都不曾具有任何臨床症狀(這類個體我們稱之為:無症狀膽結石患者);但一旦個體被告知罹患膽結石時,必然會在心理上感到沮喪甚至焦慮。雖然絕大部分的無症狀膽結石患者在短期內都不會出現症狀;但長久以往,是否會有症狀產生?這是一般無症狀膽結石患者所急於想要知道的答案。

根據密西根大學醫學中心的臨床研究,其對123個原先被告知有膽結石的醫護人員,做長達24四年的臨床追蹤探討,結果發現每年產生「膽絞痛」的發生率約在1.3%上下;而在經過20年的追蹤後,會產生膽結石的臨床症狀者僅有1.8%;這個大規模的臨床流行病學探討與其他相類似醫學研究中心的結果比較(年發生率約在12%左右)相距不遠。因此,對於被診斷為無症狀膽結石患者而言,其自然臨床病史都是較為溫和的,並不需要急於接受「預防性膽囊切除手術」;此外,最好是能再進一步諮詢你所信賴的胃腸肝膽專科醫師。

膽結石知多少?

罹患膽結石囊時該怎麼辦?

膽結石的內科診斷

膽結石的內科治療

膽結石的追蹤檢查

「膽囊摘除術」的適應症及其必要性

術前評估的相關檢查

膽結石的外科手術治療

術後保養保健及追蹤檢查

無膽囊時該怎麼辦?

膽囊及膽道疾病

膽汁的功能	膽結石形成原因
膽結石的症狀	膽結石的併發症
診斷膽道疾病的檢查方法	膽囊疾病的超音波特異影像
膽囊及膽道疾病的預防	哪些人易罹患膽囊息肉?

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膽汁的產生及其成分

膽汁是由肝臟分泌的液體,經膽小管流入肝管,同時亦通過膽囊管流入膽囊貯存起來。在消化期間膽汁會由膽囊排出,並經總膽管排進入十二指腸腸腔內。肝臟每日的膽汁分泌量大約在300至1100毫升之間(在消化期間的膽汁分泌量較空腹時為多)。從肝臟剛分泌出來的膽汁是呈金黃色或橙色的透明液體,屬弱鹼性,密度在1.011.02之間;其在進入膽囊後,膽囊會吸收膽汁中的水份、氯化鈉(NaCl)以及碳酸氫鈉(NaHCO3),同時由膽囊黏膜分泌大量黏液,使膽囊中的膽汁濃縮成黏稠狀暗黃色的液體。由於膽汁中的碳酸氫鈉大量被吸收,故此時膽囊內的膽汁反而呈現弱酸性,其密度在1.011.06之間。事實上,大家都知道膽汁本身具苦味,且帶黏稠性。

根據生理學的研究,膽汁本身是由水份、無機鹽、膽汁酸鹽、膽紅素、膽固醇、少量蛋白質(包括黏蛋白、血漿蛋白質以及其他蛋白質)、磷脂、脂肪、尿素、少量激素(如甲狀腺素以及性荷爾蒙的代謝產物)、鹼性磷酸酶、無機鹽以及微量的金屬元素(如鐵、銅、鋅)等所組成。

膽汁的功能

1.作為消化液,幫助脂肪的消化及吸收。

2.幫助膽固醇、脂溶性維他命(如維他命A、D、K、E)及鈣、鐵、銅等礦物質在小腸中的吸

收。

3.刺激某些消化酶(如胰臟的脂肪酶)的分泌,以增強食物消化的作用。

4.將某些代謝產物由肝臟排出。基本上,膽汁的各種成分含量在膽囊及膽道中保持著相對的穩定

性,一旦膽汁中各種成分發生較大的變化時,就會引起膽囊及膽道疾病。

膽結石形成原因

事實上,膽結石與肝功能及膽汁的新陳代謝有關,由於肝機能異常亦會使得膽汁成分有所改變;因此,在臨床上慢性肝炎(尤其肝硬化)患者,有較高的膽結石罹患率。反之,其他膽道結石最常見的主因大部分是由於膽管本身發生先天性狹窄,或者膽道受到腸道中細菌(主要是大腸桿菌)的感染,而使得膽道內皮細胞損傷,再加上膽汁成分變異而形成結石。

再者,膽結石成分還是以膽汁為主(其餘包括膽固醇、膽色素、甚至鈣離子);在正常的化學及物理環境下,大多數的人都不會產生膽結石;但假若個體本身飲食不當或膽道發生病菌感染,再加上排泄通路阻塞(便祕),則易使膽汁中過量的成分析出沈澱而形成結石。因此,在日常飲食習慣中,應該避免食用高醣類、高油脂類 (甚至高膽固醇類)食物,以免使得膽汁中的三種脂類(膽固醇、卵磷脂、膽汁酸)成分分配不均,則會較易有結石結晶析出;假若個體攝取過多膽固醇類食物,則容易產生「膽固醇性膽結石」;此外,個體罹患習慣性便祕亦較易使得腸內細菌(尤其是大腸桿菌)沿著膽道上行而使得膽道發生細菌感染,如此亦容易生成結石。

罹患膽結石的高危險群

事實上,在眾多膽結石患者中做一分析比較,可以發現具有下述有趣的條件者可能屬於罹患膽結石的高危險群,這些條件包括年齡超過四十歲的多產、肥胖婦女,並且在飽食後有腹脹的現象;就臨床上而言,便是有名的七個「F」:Faso(肥胖)、Female(女性)、Forty(四十歲以上)、Fertility(多產婦)、Flatulence(腹脹)、Fast(長期禁食)以及Family history(家族病史);其中或許由於女性荷爾蒙的緣故,使得膽囊排空較差而容易導致膽汁阻滯;此外,女性荷爾蒙本身亦會導致肝內膽管膽汁的滯留,容易衍生結石。因此,女性相較於男性來說屬於易罹患膽結石的高危險群。

膽結石的症狀

膽結石罹患者未必會有臨床症狀。在臨床上,大多數膽道疾病所表現的症狀都是非特異性的;換言之,其中包括有消化不良、燒心感、脂肪食物耐受性不良,腸內空氣過多,腹脹、放屁以及打嗝等等。

事實上,民眾一定要有這樣的觀念:「膽結石不一定具有任何臨床症狀,而是因人而有所不同;有的絲毫沒有半點身體不適的感覺,有的或許會出現輕微的上腹部脹痛或類似消化不良的現象,有的在急性發作時卻會出現劇烈的膽絞痛」。

但膽結石在臨床上亦有其常見特異性的症狀及表徵,其中包括有:

1. 上腹痛不適感。除了上腹部不適外,患者可能有間歇性噁心的症狀;尤其在食用豐盛的油脂類食物後,腹脹或消化不良的症狀將更加明顯。有時疼痛會侷限在右上腹部,但嚴重者或許會反射到右背部,甚至右肩膀上;而在患者深呼吸時,疼痛會更加劇烈。

2. 感染症狀。假若膽道系統不幸受到細菌侵襲,再加上結石的存在,更會使得膽道發生感染的症狀,而且這兩種原因互為因果;在臨床上或許會先出現「寒顫(畏寒)」,然後繼發「高燒」的現象;假若處理不當,可能會導致「敗血症」的形成,而產生生命危險。

3. 黃疸(阻塞性)、茶色尿及糞便呈現陶土樣顏色。由於膽汁無法順利排出膽管內,而使得受滯留的膽汁逆流到血液循環中,血清中的總膽紅素則會異常增高,使得患者鞏膜出現泛黃的現象,同時亦會排出似濃茶樣的尿液;又由於膽汁無法進入腸道內,而使糞便失去原有的土黃色並呈現陶土樣顏色。

4. 白血球計數上升高達一萬以上。

膽結石的併發症

「膽結石」的臨床症狀及表徵取決於結石的大小、位置、膽囊管的阻塞與否以及患者是否存有某些潛在性的慢性疾病,因此常見膽結石的併發症包括有:

1. 急、慢性膽囊炎。膽結石最常出現的併發症就是「膽囊發炎」。由於滑動的結石嵌在膽囊出口頸部甚至膽囊管,使得其內的膽汁阻塞而無法排進總膽管中,並使膽汁滯積在膽囊內;假若,再加上由腸道來的細菌(主要是大腸桿菌)的感染,更容易發生「膽囊炎」。有時,結石滑動移位,則膽囊管再次通順,而使得「急性膽囊炎」的症狀解除;但倘若這樣的症狀反覆發生,就會使急性膽囊炎步入「慢性膽囊炎」的階段。

2. 膽囊積液。假若膽囊管長期受到阻塞,而未發生明顯的感染時,則膽囊內的膽汁會被膽囊黏膜吸收,使得膽囊內僅留下由膽囊黏膜分泌的黏液,此時膽囊的內容物呈現無色透明的液體,即稱為「膽囊積液」。若膽結石伴隨著細菌感染亦會合併出現「膽囊蓄膿」以及「瘻管」。

3. 膽囊蓄膿。此為急慢性膽囊炎最嚴重的合併症之一。膽囊由於細菌的侵入,而生成渾濁的膿液,並且使得膽囊擴大。此時患者必然會發生難以忍受的上腹痛,甚至發燒、畏寒以及白血球計數上升等表徵;在臨床上或許抗生素的給予仍無法使症狀改善,此時臨床醫師可能會用一根細長針管經皮膚穿透入膽囊內,將膽汁引流出來,然後再進行第二階段的外科膽囊切除術。假若不能及早將膽汁加以引流,或許會形成「壞疽」或者「膽囊壁穿孔」而造成「膽汁性腹膜炎」等致死的合併症;此外,某些個案會在膽囊周圍的大網膜附近形成所謂的「膽囊周邊膿瘍」,更加重病情的複雜性。

4. 膽囊腸道瘻管。膽囊與鄰近腸道因膽囊壁破裂,而形成不正常的通道,也加重病情的複雜性。

5. 續發性總膽管結石。膽結石掉落至總膽管內,而造成阻塞並導致化膿性膽管炎。

6. 急性胰臟炎。結石阻塞膽胰管(尤其是總膽管末端),使得胰液逆流回胰臟而形成急性胰臟炎,更加重病情的嚴重性

膽結石的臨床診斷

在超音波掃描檢查尚未盛行之前,除了病史詢問之外,臨床醫師詳細的病史問診以及身體檢查是診斷「膽結石」的不二法門;事實上,如今這些特定的身體檢查亦是必要的臨床診斷步驟。在臨床上,眼睛「鞏膜」檢查可以知道血清總膽紅素是否有異常上升的現象。一個細心而有經驗的醫生,當病患的血清總膽紅素上升至兩個單位以上時,則其在病患鞏膜上可以用肉眼察覺到「泛黃」的蛛絲馬跡,甚至此時患者會自訴其尿液顏色呈現「茶色」表徵。

墨菲氏表徵(Murphy’s Sigh) :在身體檢查中,腹部的觸診也是很重要的。由於膽囊位於右葉肝臟背面,假若膽囊因阻塞而脹大時,會導致局部腹膜牽引而出現上腹部疼痛,甚至有局部反彈痛(用手指深壓局部腹部然後再猛然跳離腹部時,受檢者會有更加疼痛的病徵);也就是病患者會感到腹痛症狀更加劇烈,甚至以右手置於病患者右下肋骨,囑咐其用胸部深呼吸,此時由於膽囊疼痛會使患者突然停止呼吸,而不敢吸氣太深,此現象便是在膽結石的診斷上著名的墨菲氏表徵(Murphy’s Sigh)。同時,膽結石患者在超音波掃描檢查中,亦會引起右上腹部壓痛的主訴。

診斷膽道疾病的檢查方法

除了根據膽囊及膽道疾病的常見症狀來診斷膽囊及膽道疾病之外,某些無症狀的膽囊疾病亦可以經由某些特定檢查來確定診斷,其中包括:

1.平面腹部X光攝影檢查:

其膽結石發現率大約在15%左右。

2.超音波掃描檢查:

超音波掃描檢查除了不具有X光輻射傷害的顧慮之外,其診斷準確率亦高達95%;堪稱是篩檢膽道

疾病的第一線最佳利器。

膽囊疾病的超音波特異影像

自從超音波掃描檢查盛行以來,「膽結石」或「慢性膽囊炎」患者都可以經由超音波掃描來得到確定的診斷;根據臨床使用經驗得知,超音波掃描對於診斷膽囊疾病的敏感度高達90%,且其特異性更高達95%;而準確性高達92.3%。因此,膽囊疾病篩檢的首選利器就是超音波掃描,而超音波影像對於膽囊病變的臨床診斷意義包括有:

1.可在膽囊中發現有結石陰影。

2.在超音波掃描檢查中,出現右上腹部明顯的壓痛感。

3.膽囊壁的厚度增加(大於0.3公分以上),即有慢性膽囊炎的徵兆。

4.膽囊中發現有膽砂現象。

5.膽囊有擴大的現象。

6.膽囊壁呈現不規則的影像。

7.膽囊周邊有不正常的液體滯留。

8.膽囊縮小無法擴大。

9.相關的膽道(如膽囊管、肝內膽管、肝外膽管以及總膽管)擴大。

10.膽囊內呈現灰暗的影像,或許存有膽囊蓄膿的現象。

無症狀膽結石患者預後

如今由於檢查儀器的進步,尤其超音波掃描的盛行,也篩檢出不少在臨床上絲毫沒有症狀的「膽結石」個案(稱為「無症狀膽結石患者」)。而這些無臨床症狀的膽結石患者都較以往有症狀的膽結石患者年輕十歲左右。但根據每年定期臨床追蹤,發現這些被診斷為無症狀膽結石患者中有將近2%的人將來會發生臨床症狀;而有2030%的無症狀膽結石,將來會因症狀的發生而接受進一步的手術治療。

因此一旦被告知罹患膽結石時,一定要在肝膽專科醫師的定期追蹤下,隨時做好因應的預防工作。

膽囊及膽道疾病的預防

膽道系統最常見的疾病就是慢性膽囊炎、膽結石以及膽管炎,而膽道疾病亦可能源自於慢性肝炎(尤其肝硬化),進而容易衍生「膽紅素性膽結石」。由於膽道發炎的病原體絕大部分是來自於腸道的有害細菌(如大腸桿菌);而「便祕」使得細菌在腸道內容易滋長繁殖,亦可引發潛伏的膽道感染症的合併症;因此,為了避免膽道疾病的發生,以下是幾點值得注意的事項:

1.早餐一定要吃

基本上,「飲食規範」在膽結石形成的預防上,扮演著極其重要的角色。在日常生活中,個體一定要養成「吃早餐」的習慣。不吃早餐會使得上午空腹的時間延長;由於膽汁分泌減少,膽汁成分也發生變化(膽汁中的膽汁酸含量降低,但膽固醇含量不變),以致使得膽固醇沈析出來而增加結石的發生率;此外,膽囊長時間處於舒張狀態(進食才會收縮),膽汁在膽囊內儲存時間長,會過度濃縮,這也是結石衍生的重要因素。因此,「定時進食早餐」絕對可以預防膽結石的形成。

2.勿過量攝取高脂肪、高蛋白、高膽固醇與高糖類食物

膽固醇性膽結石的產生與飲食有一定的關係,因為膽固醇性膽結石的形成必然有一定的條件;換言之,能造成膽囊膽汁中膽固醇含量過度飽和狀態的因素,都有可能形成「膽固醇性膽結石」;而過量攝取高脂肪、高蛋白質、高膽固醇甚至高糖類食物,也會明顯增加膽汁中膽固醇的飽和度;再者,大量膽固醇的攝取也會促進肝臟合成更多的膽固醇,因而形成膽固醇性膽結石的機會也較高。事實上,目前國人飲食習慣已逐漸轉為精緻食物,其中少不了大魚大肉等高蛋白及高脂肪食物,也使得民眾較易導致肥胖、冠心病甚至膽結石的衍生;因此營養的適度、適量以及均衡攝取也就顯得額外重要了。

3.攝取足夠的蛋白質

膽色素性膽結石亦與飲食有密切關係。有些個體因長期蛋白質攝取不足,較易形成膽色素性膽結石。蛋白質缺乏會使得膽道黏膜上皮細胞合成及分泌IgA(一種「免疫球蛋白」,有參與膽道黏膜修復的作用)的功能減少,而影響膽道正常的防衛功能,進一步容易衍生膽道感染以及繼發性的肝功能異常;再者,膽道感染會併發膽道狹窄,使得膽汁流暢不順,亦是促進膽管膽色素性膽結石的成因。因此,飲食中攝取足夠的蛋白質(也不能過量),絕對有助於避免膽色素性膽結石的產生。

4.規律的飲食習慣,避免禁食

基本上,一日三餐有規律地進食是預防結石的不二法門。由於禁食時膽囊中的膽汁水分會逐漸被膽囊本身黏膜吸收,使膽汁變得濃稠,最後即形成所謂的「膽泥」;而一旦在進食時,膽囊收縮會使膽汁排入腸道內,可避免膽汁長期淤滯在膽囊內,抑制結石的形成。

再者,定時保持膽囊收縮也是很重要的。個體罹患慢性膽囊炎時,其膽囊壁必然增厚,不僅使得膽囊本身收縮的功能減退,也使得餐後膽囊完全排空不易,此時亦可服用「膽囊收縮藥物」,來輔助促進膽囊的排空。

5.增加飲食中的纖維成分

儘量避免高脂肪、高蛋白的飲食習慣,增加飲食中的纖維成分;由於纖維可以增加膽汁中「鵝去氧膽酸」的含量,間接降低膽固醇的飽和度,不僅增加膽汁本身溶解膽固醇的能力,也可促進膽固醇的排泄,以防止結石的形成。

6.養成良好的排便習慣

可避免腸內不良細菌大量滋長,降低胃腸內細菌沿著膽道上行感染,造成膽囊炎的機會。

哪些人易罹患膽囊息肉?

膽囊息肉好發年齡在2555歲間而男性多於女性

1.血親中有膽囊息肉症患者,其後代膽囊息肉發生率較正常人高出2 5倍。;發病年齡在2555歲之間;男性多於女性。

2.不吃早餐甚至很少吃早餐者。

3.飲食不規律者。